职工医保门诊统筹按规定报销参保人普通门诊费用可报销

近期，广东、湖北、四川等省份实施职工门诊医疗保险互助保障改革，明确职工门诊医疗保险统筹，按规定报销参保人员普通门诊费用，同步调整职工医疗保险个人账户记入办法。 有媒体围绕公众关心的问题，采访了权威专家和业内人士。

此外，2月25日，国家医疗保障局有关部门负责人就此次改革中社会普遍关心的问题回答了记者提问。

个人账户里的“钱”少了

会不会影响医保待遇？

据新华网报道，随着多地政策落地，不少参保人员发现自己医保账户里的“钱”变少了，担心会影响个人医保待遇。

据了解，近期多地出台的医保改革方案有一个共同点：职工医保个人账户活期存入数额发生了变化。 在职职工，原由单位缴纳的部分不再列入，纳入统筹基金； 对于退休人员，个人账户计入的养老金从过去挂钩到固定数额。 标准与统筹地区改革当年人均养老金挂钩。

单从账面来看，个人账户新增的“钱”确实减少了，有的人减少的幅度还比较大。 这不禁让人疑惑，减少的“钱”去了哪里？ 它会影响个人健康保险福利吗？

“医保个人账户‘钱’的减少，并不意味着参保职工医保待遇的减少或丧失。” 中国社科院公共经济研究室主任王震表示，个人账户中减少的“钱”将转化为统筹基金“大池”中增加的资金，用于承担过去需要由个人账户“小池子”支付的普通门诊费用怎么找PC蛋蛋玩家群！，以及之前个人账户的累计余额，仍供个人使用，实现保障“增量”。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊互助保障机制的指导意见》。 参保人员门诊治疗。 也就是说，改革后，以前不能报销的普通门诊费用可以报销了。

以武汉退休职工周某为例。 他每年的养老金收入为5万元，改革前每年拨入个人账户2400元。 周某患有脑梗塞，但由于当地没有门诊统筹政策，在门诊就诊无法享受报销。 改革后，其个人账户年划转调整为996元。 在某三甲医院发生7150元门诊费用后，按新的门诊统筹政策报销。 报销比例，可以报销3990元。 也就是说，虽然改制后周某个人账户减少了1404元，但福利却增加了2586元。

改革职工个人医疗保险账户

是不是整体基金没钱了？

有质疑称，职工医保个人账户改革是统筹基金用完了，必须用个人账户“填坑”。 对此，专家告诉新华视点，这是由于我国医保基金收支不明造成的误会。

据介绍加拿大28群吧！，数据显示，2021年职工医保统筹基金收入11864亿元，支出9321亿元。 也就是说，整体基金不仅收支平衡，而且还有微量盈余，所以“整体基金没钱了”是不成立的。

既然如此，就有舆论质疑，为什么要把个人账户的“钱”转到门诊互助统筹基金里，让别人花自己的“钱”？

“说到底，医疗保险是一种社会保险，也就是说它具有互助、责任分担、共建共享的性质。” 王震说，参保人年轻时生病少，年老时更容易生病。 仅限于单纯依靠个人账户的积累看病吃药。 把大家的钱放在一起，可以实现利用大数法则化解社会群体的风险，更大规模地满足大众的医疗需求。

王震表示，个人账户的调整是减少当期，个人的历史余额没有变化。 应当认识到，无论是个人账户还是统筹基金，都属于已经缴纳的医保费用，是为解决群众防病治病问题筹集、分配和使用的“钱”。

改革前，个人账户不能被他人使用，“有病的不够，没病的不用”。

“在医保战略购买的框架下，优化门诊保障待遇是一种结构调整。” 国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪飞介绍，这是在不追加筹资的情况下，没有新的单位和个人缴费。 在减负的前提下，提高门诊保障水平。

个人账户改革

它如何影响老年人？

一些老人看到改革后个人账户里的“钱”变少了，担心看病吃药会受到限制。

据介绍，指导意见明确，普通门诊综合保障水平从50%起步，要求各地在此基础上向离退休老人提供倾斜补助。

以呼和浩特市为例怎么找PC蛋蛋微信群平台，门诊统筹保障开通后，退休人员门诊自付比例提高，各级医疗机构在原办法基础上提高5%。 同时，进一步提高门诊统筹年度最高支付限额。 4000元提高到6000元，高于在职员工。

此外，在普通门诊保障建立之前，不少地区率先建立了门诊慢性病和特殊疾病保障机制，将统筹基金用于支付门诊老年人常见的慢性病和特殊病。 近期，一些地方适当扩大门诊特殊病种。 例如，江苏南京在原有4类专病的基础上，新增9种病种； 武汉市高血压、糖尿病等特殊慢性病种类由28种增加到37种，基础病种由32种增加到70种等。

通过对多地职工医保个人账户改革方案的对比，我们也可以发现一个共同点——个人账户使用范围扩大，使用主体从个人扩大到配偶、父母、儿童等，对象范围已经从药品支付到医疗器械、医用耗材等，这对老年人来说更是利好。

顾雪飞说，改革后PC28群官网哪里找？，参保人可以将个人账户中的“钱”用在老人等其他家庭成员身上，形成家庭内部的“小互助”，提高家庭应对医疗风险的能力。

国家医保局回应医保改革热点问题

2月25日，国家医保局发布《国家医保局有关部门关于职工医保门诊互助保障机制改革的责任问答》，就医保期间社会普遍关心的问题进行解答。这次改革。

■ 改革背景

随着过去20年经济社会的巨大变化医保个人账户将来会取消？专家回应，个人账户和自保门诊费用的风险越来越难以满足保障人民健康的需要，具体而言表现在“三不相容”。

不适应越来越多的慢性疾病谱

全国慢性病死亡人数占总死亡人数的85%以上，由此造成的疾病负担占总疾病负担的70%以上。 治疗慢性病最有效的方法是通过门诊进行早诊早治和健康管理，防止小病大病，有效减轻群众痛苦和经济负担。 在原有制度安排下，通过个人账户保障普通门诊费用难以满足实际需要。

不适应医疗技术的快速进步

2001年至2021年，全国医疗机构门急诊人次从19.5亿人次增加到80.4亿人次，增长312%。 个人账户资金积累有限，难以适应参保人员门诊需求的大幅增长。

不适应我国老龄化发展趋势

据测算，到2035年前后，我国60岁及以上老年人口将超过4亿，占总人口的30%以上，进入严重老龄化阶段。 2021年离退休人员人均门诊量是在职人员的2.17倍，人均门诊费用是在职人员的1.15倍。

但是，原有的制度并没有为门诊服务提供足够的保障。 老人生小病都不愿意花钱治病，小病发展成大病最终不得不住院的情况屡见不鲜。 这不仅增加了老人身心的痛苦，也加重了家人的照顾负担，导致开支增加。

■ 此次改革会给参保人带来哪些好处？

“增”，让大部分地区实现普通门诊报销转型从无到有

职工医疗保险参保人普通门诊未报销的地区，改革后可报销； 此前普通门诊可报销的地区，进一步提高了报销金额。

第一，除药品费用报销外，符合规定的检查、检查、治疗等费用也可以报销。 二是将部分治疗周期长、健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入普通门诊报销，享受更高的报销比例和报销金额。 三是将符合条件的定点零售药店提供的药品保障服务纳入门诊报销范围。

“优”，通过优化医疗资源配置，在一定程度上缓解“看病难”问题

改革前，普通门诊因保障不足，“无指征住院”、“卧床住院”、“小病住院”等不合理就医行为时有发生。 改革后，参保人员在普通门诊就诊可享受报销，可以在一定程度上降低此前居高不下的住院率，将优质的医疗资源留给真正需要的患者。

“扩大”将个人账户的使用范围从参保人扩大到家庭成员

本次改革从三个方面扩大了个人账户的使用范围：

一是可以支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时承担的医疗费用；

二是支付配偶、父母、子女在指定零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用；

三是部分地区可以为参加城乡居民基本医疗保险的配偶、父母、子女缴纳个人缴费。

■ 改革后，参保人个人账户余额是否会受到影响？

3“不变”

一是个人账户余额归属保持不变。 个人账户的本息，无论是改革前的历史余额，还是改革后新划转的余额，仍归个人所有，仍可结转使用和继承。

二是在职员工个人缴费比例和流量保持不变。 职工缴纳的个人医疗保险费仍全部划入个人账户。

三是退休人员不缴费政策保持不变。 退休人员仍无需缴费，个人账户资金仍从医保统筹基金中划拨。

2个“调整”

一是在职职工，改革前，个人账户资金来源包括部分单位缴费和个人缴费； 改革后，个人缴费仍全部划入个人账户，原单位缴费中划入个人账户的部分划入统筹基金。

二是退休人员，改革前，大部分地方每月划入个人账户的资金为“个人养老金实际缴费数额×划拨标准”； 改革当年基本养老金平均水平×纳入标准”，其中，改革后的纳入标准低于改革前。

此次改革的核心是以调整个人账户转账的方式“代替”普通门诊统筹报销。 此次改革涉及利益调整，许多参保人个人账户的转入资金将不同程度减少。

■ 改革在扶贫济困方面有哪些考虑？

这次改革，考虑和优先考虑了群众的实际困难。

专注于向病人倾斜

改革前，职工门诊就医主要依靠个人账户保障，风险费用自理。 对于身体健康的人来说，个人账户往往取之不尽，形成资金存款； 对于疾病较多的人群，个人账户往往不够用，影响就医。 门诊统一报销制度的改革和建立，将促进医保基金更多地用于大病人群。

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关注老年人

改革明确要求，各地在设计报销政策时，对离退休人员进行“一低两高”安排，即报销“门槛”低于在职职工，报销比例高于在职职工，报销“封顶线”高于在职职工。目前，各统筹改革已基本明确离退休职工享受较高报销待遇更好地保障老年人的健康权益。

优先向基层医疗机构倾斜

考虑到很多参保人员特别是退休人员到基层医疗机构就医取药更加方便，改革要求在门诊报销治疗、基层医疗机构提供的药品保障等方面优先考虑基层医疗机构。符合条件的定点零售药店应纳入报销范围。 方便群众就医、买药上门。

■ 为解决门诊费用高的问题，国家医保局还开展了哪些工作？

降低药品价格

国家组织集中采购294种药品，一批门诊常见病和高血压、冠心病、糖尿病等慢性病平均价格下降50%以上。 得益于大幅降价，患者使用优质药品的比例从集中采购前的50%上升到90%以上。

每年，医保目录按照“同价、优效、优价”的原则动态调整。 累计报销618个新药，其中341个药品通过“灵魂交易”平均降价50%以上，确保更多患者用上用不上、买不到的新药好药过去。

优化医保服务

在不断优化住院费用异地直接结算的基础上PC28群大全，不断扩大门诊费用异地直接结算范围。 2022年，全国跨省门诊费用直接结算惠及3243.56万人次。

优化和规范长期处方管理，满足慢性病患者长期用药需求。 一次看医生最多可以开出 12 周的处方。

加强医疗价格费用监管

继续整治群众反映强烈的“小病大治”、乱收费、乱收费、失信价等危害群众利益的行为。

2018年以来，累计处置医疗机构154.3万家，曝光典型病例24.5万件，积极推动医疗服务行为规范化，努力让群众享受到优质、实惠的医疗服务。

■ 各地改革落实情况如何？ 如何不断优化完善配套措施？

目前，全国99%的统筹地区已开展普通门诊统筹。 2022年，全科门诊减轻职工医疗负担1086亿元。 2023年以来，全国定点医疗机构实现门诊统筹结算4.41亿人次，日均结算780余万人次，结算金额462.4亿元。 通过“待遇置换和资金转移”，改革成效逐步显现。 如何不断优化完善配套措施？

将更多定点零售药店纳入门诊报销范围

有市民反映医保个人账户将来会取消？专家回应，改革后虽然普通门诊费用可以报销，但对习惯于到药店买药的患者来说不方便。 对此，国家医保局近日印发《关于进一步完善定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，明确参保人员可在定点零售药店购买医保目录内的药品，凭定点医疗机构处方，可按规定由统筹基金报销。 《通知》还要求，各地要抓紧实现电子处方从定点医疗机构到定点零售药店的畅通，实现参保人员凭处方开药。

推动基层医疗机构配备更多药品

一些人担心基层医疗机构药品配备不够，在基层医疗机构买不到自己需要的药品。 对此，国家医保局将加强部门协作，配合有关部门不断完善政策，支持基层医疗服务体系建设，优化医疗资源配置，完善家庭医生签约服务，督促基层医疗机构加强药品调配等工作，努力使群众就近就医。

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提供更多优质医疗保障和便捷服务

国家医保局积极推进“互联网+医保”服务，推广应用医保电子凭证购买医疗全流程，扩大医保移动支付接入范围，允许参保人员完成就医挂号通过手机、远程病历等相关服务就诊、医保结算、保险信息查询等。

编辑丨王乃新 综合北京商报（记者 方斌南 张涵）、央视新闻、新华网

图片丨北京商报、视觉中国、