国家医保局：划入个人账户资金变少有“吃亏感”

一场涉及3.5亿职工参保、万亿医保基金的“医保史上最大改革”引发广泛关注和讨论。 有的人认为分配到个人账户的资金减少了，觉得“够用”； 有人认为，新建的门诊不便统筹就医和购药，从而对职工医保改革提出质疑。

2月15日晚，国家医保局发布《关于进一步完善定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，指出鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务。 这被认为是落实职工医保改革的配套文件，允许地方政府在改革实施过程中将更多药店纳入门诊统筹范围。

职工医保改革应该改变什么？ 为什么要调整医保个人账户？ 谁受益更多？ 在改革中，医保部门应如何平衡个人权利与可持续性的关系？

就公众热切关注的问题，澎湃新闻专访了中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任王宗凡、中国劳动和社会保障学部副教授王超群。华中师范大学，上海创奇健康研究院创始人兼执行理事。 卫生经济学与卫生政策专家蔡江南等多位业内人士。

有专家指出，国家出台职工基本医疗保险门诊互助改革方案已近两年。 在此期间，它已在各地实施。 今年年初是各地政策相对集中的时期。 个人账户数量的减少是一个看得见的变化。 改革后，长远而言，所有人都会受惠，尤其是病人和老人。 但是，人们需要改变个人账户不能解决看病风险的观念，仍然需要依靠互助。

也有专家表示，改革是大势所趋，但改革的方式，是走大步还是小步，这是一个问题。 职工医保改革的具体举措和力度可以更加细化、稳妥。 同时，要做好宣传沟通工作，更好地获得利益相关方的理解和支持。

对于部分地方启动门诊从业人员互助保障改革引发争议的问题，近日，国家医保局相关人士回应澎湃新闻记者：“由于各地协同政策差异较大，我们已部署各地医保部门，结合地方政策实际，继续加大宣传解读力度。”

焦点一：职工医保改革的主要变化有哪些？ 为什么要改变？

职工医保改革主要有哪些变化？ 门诊互助、股权置换是关键词。

在社交平台上，部分深圳市民晒出了自己的个人医疗缴费明细。 2022年11月前个人账户月转入金额为388.9元，2022年12月起个人账户转入金额为155.56元。 武汉市民公布的支付明细显示，此前转入个人账户的126.39元，2023年2月将变为81.54元。

个人账户缩水了多少？ 健康时报在报道中指出全天加拿大28QQ信誉群!!，对于员工个人账户，各省的大方向基本一致。 用人单位缴纳的基本医疗保险费全部（8%）纳入统筹基金，即用人单位缴纳的8%纳入个人账户。 账户的3.8%也计入统筹账户，而员工个人缴费的2%仍计入个人账户。

为什么会有这样的变化？

据澎湃新闻报道，我国职工医保从1998年开始建立，实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式。 统筹基金涵盖住院和门诊大病，个人账户涵盖门诊小病和药费。 2021年4月，时任国家医保局副局长的陈金富在国务院例行政策吹风会上谈到改革背景时表示，随着社会经济的发展和人民群众需求的提高，个人账户的局限性逐渐凸显。 主要问题是保护功能不够，互助不够，减负效果不明显PC官方，有病的用不了，健的用不上。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊互助保障机制的指导意见》。 完善参保人员门诊待遇。 在业内人士看来，此次制度改革的核心是门诊医疗费用由原来的个人积累保障模式向基金互助保障模式转变。 在具体实施上，国家给予地方一定的过渡期，预计完成这一制度过渡需要3年时间。

王超群还告诉澎湃新闻记者：“过去，各地都建立门诊慢性病和门诊特殊疾病保障制度。 一般确定20-40种左右的病种报销，解决大病门诊风险。 但是，其中一些并不是特别严重。 每年累计的门诊和用药费用给参保人造成了较大的经济负担，尤其是老年人的门诊和用药负担比较重。 许多城市自发开展了普通门诊统筹试点，各地差异较大。 通过这次门诊互助保障改革，各地的制度也在统一。”

据悉，通过改革，普通门诊的职工医疗保险将覆盖所有参保人员。 患者的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。 普通门诊统筹覆盖所有参保职工，政策范围内缴费比例从50%起，向老年人倾斜，普遍提高5至10个百分点。

以上只是“大互助”。 国家医保局福利保障司负责人曾在接受媒体采访时表示，“互助保障”还包括小互助，即小家庭互助。

在具体措施上，扩大了职工个人账户使用范围。 例如，个人、配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的医疗费用，现在可以通过个人账户支付。

焦点二：个人账户转账金额为何要减少？ 合理的？

“改革的目的是为了提高门诊保障水平，更好地减轻广大职工的门诊费用负担。只是提高门诊保障治疗水平所需的资金并不是每个人都需要支付的，而是减少个人账户的资金，账户资金用于门诊统筹。 王宗凡向澎湃新闻解释道。

澎湃新闻称，改革前，全国各地个人医保账户的总体状况是，积累的资金存放在身体较好的年轻人和健康人的账户中，而退休人员和患病人员的余额人不够。 个人负担很重。

海南博奥医疗科技有限公司总经理邓志东告诉澎湃新闻，综合以上因素，医保账户改革调整的内在逻辑是盘活闲置资产，优化资源配置，盘活更多资金互相帮助，共同分享社会医疗保险。 这样才能提高医保基金的效率和保障功能。

“我国医保制度存在结构性问题，比如统筹共享账户多处出现逆差，但个人账户仍有余额。” 蔡江南在接受澎湃新闻采访时表示。

根据《2021年医疗保险发展统计公报》，改革前，个人账户在医疗保险中确实占据了很大比重。 数据显示，截至2021年，参加职工基本医疗保险人数35422万人PC官网，年末基本医疗保险（含生育保险）累计余额36121.54亿元，其中，统筹资金累计余额17834亿元，个人账户累计余额11575.43亿元。 医疗保险累计余额6712亿元。 其中，个人账户资金突破万亿元，占全国基本医疗保险累计余额的32%。

蔡江南告诉澎湃新闻，长期以来，政府和专家都在考虑如何调动个人账户的资金，参与风险分担。 例如，一些地方允许居民使用个人账户支付惠民宝，允许家庭成员共享账户余额。 “这次影响较大的是，一些城市的方案有些激进，比如一些城市直接取消了灵活就业人员的个人账户。”

部分参保人对员工个人账户入账减少表示不满。 对此，王超群解释说，投保人对个人账户转入金额减少感到不满是正常的。 个人账户的钱少了，但是个人门诊和药店买药可以报销的多了。 即使你现在身体很好，不怎么看医生，但随着年龄的增长，还是要看病买药。 所以国家说要算大账，算长期账。

“国家医保局公布的数据显示，2021年老年人在医疗机构人均支出8000元，这还不包括老年人在药店买药的费用。成本问题不切实际，不可能的。” 王超群说道。

对于医保改革如何平衡个人权利和可持续性的关系，蔡江南告诉澎湃新闻，这是历史遗留的问题。 大多数发达国家没有共享账户和个人账户设计。 我国现在学习新加坡的经验还为时过早。 以不合理的方式建立了个人账户。 首先，它不具备参保的风险分担功能。 二是个人账户余额较大，医保资金分散。

“个人账户未来肯定会被取消，在这个过程中，我们还需要逐步完善过渡方式，比如扩大使用渠道，减少资金注入量。不过，即使要减少个人账户的资金注入量，可以分阶段逐步减少，而不是一次性减半。在逐步改革中，将各方利益冲突降到最低。相信各地的改革方式都会是这样。更加仔细和细致。” 蔡江南说道。

也有专家认同上述观点医保个人账户将来会取消？专家回应，逐步减少注入个人账户的资金也能取得效果。

焦点三：短期“损失”能否换来长期利益？

员工医保个人账户被扣减是不是亏本？

邓志东告诉澎湃新闻，改革后，转入个人账户的金额短期内会减少，长期来看大家不会吃亏。 “医改增加和完善了以前没有的门诊待遇。个人缴费金额不变，个人账户历史积累不变，仍为个人自用。同时，缴费范围是进一步扩大，家庭成员可以共同使用，惠及更广泛的患者范围。”

广东、黑龙江、湖北、四川等地医保局也在近期回应中指出，从长远看，全体参保职工将增加普通门诊治疗，部分医保局还给出了具体数据和案例解释。

广东省医疗保障局给出的案例显示，以广州市为例，新政策实施后的12月，广州市第一人民医院共受益参保人2.7万人，人均报销额较原来增加150元到380元，报销比例提高153%。

具体到个人案例，2022年12月6日，陈先生因牙痛、牙龈出血到区口腔医院就诊。 他去看医生进行检查和牙齿修复。 医保报销2101.78元。 如果按照老政策，现在的报销是300元，新政策出台后，报销多了1801.78元。

值得注意的是，并非所有人都能在第一时间明显感受到医保改革带来的好处，因为人民权益的置换并不是同时实现的，有些人的感受是滞后的。

“个人账户缴费的减少，目前确实是看得见的，改成门诊统筹后，你现在不看病医保个人账户将来会取消？专家回应，不去门诊统筹报销，就没有了。”真正的获得感。认知是有时间差异的，一年甚至半年后，人们对从个人账户转门诊统筹会有完全不同的理解。” 王宗凡表示，制度的切换需要时间，当人们的观念发生转变，有了保险的概念，有了风险分担的意识，个人账户的进一步改革就会水到渠成。

焦点四：谁从这次改革中受益？

谁将从这次改革中受益更多？ 王超群对澎湃新闻记者坦言：“大量数据显示，老年人的医疗费用是普通人的3到6倍，门诊互助保障改革的主要受益者是老年人。但随着许多慢性病的年轻化，许多年轻工人也将从改革中早日受益。”

国家医保局公布的数据显示，2021年，全国参保职工在医疗机构发生的费用中，在职职工人均费用为2097元，离退休职工人均费用为8002元，是医保人员的3.82倍。前者。 在职职工住院率为9.90%，离退休职工住院率为39.50%，后者是前者的3.99倍。

事实上，在《关于建立健全职工基本医疗保险门诊互助保障机制的指导意见》发布时，国家医保局在政策通报中就提到，老年人是最受关注的群体，改革门诊保障机制的建设也从常见病、多发病、慢性病入手，老年人是最突出的制度考虑群体。

此次迈出最大“一步”的武汉市医保局也公开表示，从长远来看，所有参保职工都增加了以前没有的普通门诊待遇，尤其是病残老人受益更多. 四川省医保局也解释说，改革后，门诊治疗会更好，真正有病的人受益更多。

尽管如此，在这次个人账户信用减免的大讨论中，还是有一些退休人员对个人账户信用减免提出了异议和意见。 例如，改革后原则上，统筹基金按额度计入武汉市退休人员个人账户，计入标准按2021年武汉市基本养老金平均水平的2.5%确定。 ,具体计入金额为每月83元。

对此，蔡江南告诉澎湃新闻：“对于退休人员，现在的政策法规应该给这群人解释清楚，他工作的时候交保费PC蛋蛋群玩家群吧，退休后就不交了。实际上，他们给的福利“目前享受，是为了得到更多在职青年的支持，这是几代人之间的共享支持。从某种意义上说，老年人是当前制度安排的受益者。”

王宗凡还向澎湃新闻记者解释说：“国家退休人员的政策额度约为当年基本养老金平均水平的2%，各地可根据具体情况确定实际纳入水平。存在差异武汉改革后，纳入的标准是2.5%，略高于国家标准。另外，更重要的是，人们应该认识到，保险本质上是互助，没病的人帮助有病的人。一些身体好的退休人员，现在可能不需要门诊统筹，但以后万一生病了，就可以从中受益。你不能只看上半账的减少，而忽略下半账一旦发生疾病，就可以享受持续稳定的门诊统筹。”

焦点五：门诊计划购药方便吗？

除了舆论的转变，职工医保改革也应采取配套措施。 上述专家在采访中向澎湃新闻提到，人们批评新建的门诊不方便协调就医和采购药品。

“改革后，群众就医频繁，滥用门诊的机会多，门诊的医保管控也是一个问题。如何管理好门诊统筹，保证门诊统筹的可持续性，也是对门诊统筹的考验。”各地区的医疗保障能力。” 王宗凡说道。

据悉，在配套措施方面，国家医保局早前已出台相关规定，包括职工医保个人账户家庭互助、适当扩大个人账户使用范围等。 针对群众“买药”问题，国家医保局2月15日晚发布《关于进一步完善定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，其中提到积极支持定点零售药店开业门诊协调服务。 上级医保部门应当采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。

在地方层面，武汉市医保局15日也下发通知，进一步扩大统筹职工门诊医保定点零售药店。

“国家医保局通知的目的是推动地方改革落地，在扩大药店纳入门诊统筹范围的同时，还要加强药店管理，包括预算管理。 、协议管理和监督，防止药店滥用药物和欺诈行为。” 王宗凡解释道。

焦点六：医保基金是否充足？

值得注意的是，除了质疑“谁受害，谁受益”的声音外，也有声音指出，职工医保改革是医保基金资金不足所致。

对此，四川、广东等地医保局回应。

据四川省医保局介绍，近年来，四川省医保基金收支平衡，运行平稳。 到2022年底，四川省职工基本医疗保险基金累计余额1462亿元。

广东省医保局表示，在不动用累计余额的情况下，广东省职工医保统筹基金完全可以实现当年收支平衡。 广东省此次改革，是为了进一步完善广东省职工医保门诊互助保障。 通过基金内部结构调整，提高门诊保障水平，无需额外筹资，不增加单位和个人缴费负担。

武汉市医保局也表示，武汉医保基金收支平衡，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳定、可持续。

据央视新闻报道，2022年8月，医保基金是否充足存疑。 对此，国家医保局回应称，2021年全国基本医疗保险基金（含生育保险）收入2.87万亿元。 支出2.4万亿元。 总体看，全国医保基金收支平衡，略有盈余，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳定、可持续。

此外，从国家医保局披露的信息来看，2022年1-11月，全国基本医疗保险参保率稳定在95%以上，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入26576.42亿元，同比增长7.7%。 其中，职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入18058.52亿元哪里找加拿大28群，同比增长9.2%。